KLINIK FÜR UROLOGIE BOCHUM
Chefarzt Priv.-Doz. Dr. med. Burkhard Ubrig

Nierensteine

Harnsteine sind eine Volkskrankheit mit ansteigender Häufigkeit in Deutschland und anderen westlichen Industrieländern. Jeder 10. Einwohner wird im Laufe seines Lebens einmal mit einem solchen Stein konfrontiert werden.

Die Behandlung von Nieren- und Harnleitersteinen erfolgt heute in praktisch allen Fällen minimal-invasiv, das heißt ohne Schnittoperationen an der Niere oder den Harnwegen. Das Behandlungs-Spektrum reicht von der Zertrümmerung von außen mittels ESWL (berührungsfreie Steinzertrümmerung) bis zu den endoskopischen Steinentfernungen in Narkose.

Der Stein ist nur das Symptom einer Erkrankung! Sie selbst können dazu beitragen, das Risiko einer erneuten Harnsteinbildung zu reduzieren.

Wichtig ist, dass spontan verlorene oder entfernte Harnsteine auf ihre Zusammensetzung hin analysiert werden. Dies gibt Rückschlüsse auf die Ursachen der Harnsteinbildung. Wichtig sind auch einfache Labortests. Blut: Kalziumkonzentration, Harnsäurekonzentration, evtl. Parathormon. Urin: Säurewert (pH Wert)

Nierensteine: Arten, Entstehung und Vorbeugung

Es gibt verschiedene Harnsteinzusammensetzungen. Nachfolgend finden Sie passend zu den häufigsten Harnsteinarten aktuelle Emfpehlungen der Deutschen Gesellschaft für Urologie. In unserem Downloadcenter finden Sie die entsprechenden Empfehlungen als pdf-Datei zum Ausdrucken.

Welche die richtigen für Ihren Fall sind, teilt Ihnen Ihr Arzt anhand der Harnsteinanalyse und der Blutserum- und Urinanalysen mit.

Die angegebenen Massnahmen zur Vorbeugung (Harnsteinprävention; Harnsteinmetaphylaxe) sind allgemein gehalten und können zur Orientierung dienen. Insbesondere bei wiederholter Steinbildung ist die Vorstellung in einem auf Harnsteine spezialisiertem Zentrum erforderlich, da eine individuell angepasste medikamentöse Prophylaxebehandlung nur nach vorausgehender Stoffwechseluntersuchung möglich ist. Die Klinik für Urologie in Bochum bietet diese Möglichkeit.

Kalziumoxalatsteine

Risikofaktoren

  • Erhöhte Kalziumausscheidung mit dem Urin bei Stoffwechselstörungen wie z.B. einer Überfunktion der Nebenschilddrüse (Hyperparathyreoidismus)
  • Erhöhte Oxalatausscheidung mit dem Urin bei vermehrter Oxalataufnahme oder Erkrankungen des Dünndarms (z.B. Morbus Crohn)
  • Metabolisches Syndrom (Bluthochdruck, Diabetes mellitus, erhöhtes Cholesterin, erhöhte Harnsäure)
  • Konzentrierter Urin durch zu wenig Flüssigkeitsaufnahme
  • Erniedrigte Ausscheidung von Hemmstoffen der Steinbildung wie Magnesium oder Zitrat

Allgemeine Vorbeugungsmaßnahmen

  • Steigerung der Flüssigkeitszufuhr: 2,5-3 Liter pro Tag, gleichmäßig über den Tag verteilt
  • Physische Aktivität (Sport)
  • Normalisierung des Gewichts
  • Ausgewogene Ernährung:

    • Reduzierung der Oxalataufnahme (Spinat, Rhabarber, Mangold, Kakao, Nüsse)
    • Reduzierung der tierischen Eiweiße und Purine (Fleisch, Wurstwaren) auf ca. 1g/kg Körpergewicht
    • Reduzierung der Salzzufuhr auf ca. 4-5g pro Tag
    • Normale Kalziumzufuhr (ca. 1g pro Tag): Kein Meiden von Milchprodukten
    • Einstellung des Urin-pH auf 6,5-7,0: bikarbonatreiches Mineralwasser, Ballaststoffe, Zitrate

Medikamentöse Vorbeugung

Bei häufig wiederkehrender Steinbildung trotz Einhaltung der allgemeinen Präventionsmaßnahmen sollte eine Stoffwechseluntersuchung einschließlich Sammelurinuntersuchung durchgeführt werden. Hierzu häufig eingesetzte Medikamente sind Alkalizitrate, Thiazide oder Magnesium.

Harnsäuresteine

Risikofaktoren

  • Erhöhte Harnsäureausscheidung mit dem Urin bei Stoffwechselstörungen oder unausgewogener Ernährung mit zu viel tierischen Eiweißen, Alkohol, Fastenkuren
  • Erniedrigter Urin-pH (<6)
  • Metabolisches Syndrom (Bluthochdruck, Diabetes mellitus, erhöhtes Cholesterin, erhöhte Harnsäure)
  • Konzentrierter Urin durch zu wenig Flüssigkeitsaufnahme

Allgemeine Vorbeugungsmaßnahmen

  • Steigerung der Flüssigkeitszufuhr: 2,5-3 Liter pro Tag, gleichmäßig über den Tag verteilt
  • Physische Aktivität (Sport)
  • Normalisierung des Gewichts
  • Ausgewogene Ernährung:
    • Reduktion der Purinaufnahme (Fleisch, Wurstwaren, Innereien, Alkohol, Sojaprodukte, Hülsenfrüchte)
    • Reduktion der tierischen Eiweiße (Fleisch, Wurstwaren) auf ca. 1g/kg Körpergewicht
    • 2 fleischlose Tage pro Woche
    • Erhöhung der Ballaststoffzufuhr (Salat, Gemüse, Obst)
  • Einstellung des Urinsäurewertes (Urin-pH auf 6,8-7,2): bikarbonatreiches Mineralwasser, Ballaststoffe, Zitrate (Zitrussäfte)

Medikamentöse Vorbeugung

Bei rezidivierender Steinbildung trotz Einhaltung der allgemeinen Präventionsmaßnahmen sollte eine Stoffwechseluntersuchung einschließlich Sammelurinuntersuchung durchgeführt werden. Je nach Ergebnis ist eine medikamentöse Prophylaxebehandlung notwendig. Hierzu häufig eingesetzte Medikamente sind Alkalizitrate oder Allopurinol.

Phosphatsteine

Kalziumphospat (Carbonapatit, Brushit), Magnesium-Ammonium-Phosphat (Struvit)

Risikofaktoren

  • Erhöhte Kalziumausscheidung mit dem Urin bei Stoffwechselstörungen wie z.B. einer Überfunktion der Nebenschilddrüse (Hyperparathyreoidismus)
  • Wiederkehrende Harnwegsinfekte
  • Hoher Urin-pH (>6,5) bei Stoffwechselstörungen wie der renal-tubulären Azidose
  • Konzentrierter Urin durch zu wenig Flüssigkeitsaufnahme
  • Erhöhte Phosphat- oder erniedrigte Magnesiumausscheidung

Allgemeine Vorbeugungsmaßnahmen

  • Steigerung der Flüssigkeitszufuhr: 2,5-3 Liter pro Tag, gleichmäßig über den Tag verteilt
  • Physische Aktivität (Sport)
  • Normalisierung des Gewichts
  • Behandlung von Harnwegsinfekten
  • Ausgewogene Ernährung:
    • Reduzierung der Phosphataufnahme (Käse, Hülsenfrüchte, Kakao, Nüsse, Leber)
    • Reduzierung der tierischen Eiweiße und Purine (Fleisch, Wurstwaren) auf ca. 1g/kg Körpergewicht
    • Reduzierung der Salzzufuhr auf ca. 4-5g pro Tag
    • Normale Kalziumzufuhr (ca. 1g pro Tag): Kein Meiden von Milchprodukten
    • Einstellung des Urin-pH auf 6,0-6,2: saures Mineralwasser, Preisselbeersaft

     

Medikamentöse Vorbeugung

Entscheidend bei Struvitsteinen ist die Behandlung der Infekte und idealerweise die komplette Befreiung der Harnwege von Steinen.

Bei wiederkehrender Steinbildung trotz Einhaltung der allgemeinen Vorsorge sollte eine Stoffwechseluntersuchung einschließlich Sammelurinuntersuchung durchgeführt werden. Je nach Ergebnis ist eine medikamentöse Prophylaxebehandlung notwendig. Hierzu häufig eingesetzte Medikamente sind Thiazide oder Magnesium. Bei Vorliegen von chronischen oder rezidivierenden Harnwegsinfekten ist ggf. eine niedrigdosierte Dauerantibiotikagabe notwendig.

Zystinsteine

Ursache

Angeborene Stoffwechselstörung, bei der es durch einen Gendefekt zu einer erhöhten Ausscheidung der Aminosäure Zystin im Urin kommt. Da Zystin extrem schlecht löslich ist, bilden die betroffenen Patienten sehr häufig Harnsteine.

Allgemeine Vorbeugungsmaßnahmen

  • Steigerung der Flüssigkeitszufuhr: 4-5 Liter pro Tag, gleichmäßig über den Tag verteilt (Trinken auch zur Nacht!)
  • Die Urinmenge sollte mindestens 3 Liter pro 24 Stunden betragen
  • Physische Aktivität (Sport)
  • Normalisierung des Gewichts
  • Reduzierung der Salzzufuhr auf ca. 4-5g pro Tag

Medikamentöse Vorbeugung

Da die oben beschriebenen allgemeinen Präventionsmaßnahmen nicht ausreichend sind, um die Steinbildung zu verhindern, ist eine zusätzliche medikamentöse Prophylaxebehandlung bei fast allen Patienten notwendig. Hierzu wird der Urin-pH mit Alkalizitraten auf Werte >7,5 eingestellt, da die Löslichkeit von Zystin in diesem Bereich deutlich zunimmt. Sollte die Steinbildung hierunter weiter bestehen, ist die zusätzliche Gabe von Tiopronin indiziert.

Da die Zystinsteinbildner in besonderem Maße als Risikopatienten anzusehen sind, ist eine lebenslange Bindung an ein urologisches Steinzentrum mit engmaschigen Kontrollen notwendig.

Ureterorenoskopie (flexible, semirigide)

Bei der Ureterorenoskopie (URS) wird mit einem starren oder biegsamen (flexiblen) Gerät eine Harnleiter- oder Nierenspiegelung durchgeführt. Die Instrumente sind mit einer Lichtquelle und einer Kamera ausgestattet, so dass der komplette Harntrakt von innen begutachtet werden kann. So können Steine im Harnleiter oder in der Niere aufgesucht und entfernt werden. Hierzu stehen sehr kleine Instrumente wie Zangen oder Körbchen zur Verfügung. Sollte ein Stein zu groß sein, um intakt durch die engen Harnwege entfernt zu werden, kann er zunächst mit einem Laser zerkleinert werden. Die Trümmer können dann entfernt werden. Da das Instrument über die Harnröhre in den Harntrakt eingeführt wird, entstehen keine äusseren Verletzungen und bleiben keinerlei äußere Narben zurück. Vorteil des Verfahrens ist eine schnelle und risikoarme Steinentfernung. Je nach Größe und Lokalisation des Steins dauert der Eingriff zwischen einer halben und einer Stunde. Bei sehr großen Steinen in der Niere kann der Eingriff auch länger dauern. In fast allen Fällen kann der Stein im Rahmen einer einzigen Behandlung komplett entfernt werden. Sollten sich die Harnwege während des Eingriffs jedoch als zu eng für die Spiegelung erweisen, dann ist es am klügsten zunächst einmal eine Harnleiterschiene (DJ-Katheter) einzulegen. Der innere Harnweg stabilisiert und weitet sich unter der Harnleiterschiene und 1 Woche später ist dann die Spiegelung in einer 2. Narkose zumeist problemlos möglich.

Eine Spiegelung der oberen Harnwege (Ureterorenoskopie, URS) wird grundsätzlich in Vollnarkose, evtl. Spinalanästhesie (Halbkörperbetäubung) durchgeführt um eine vollständige Schmerzfreiheit zu gewährleisten. Fast immer wird nach der Steinentfernung eine Harnleiterschiene (Doppel-J-Katheter, Pigtail-Katheter) in den Harnleiter eingelegt, um den Urinfluß von der Niere zur Blase sicherzustellen, da der innere Harnweg nach der Massnahme anschwillt. Meist eine Woche später kann die Harnleiterschiene durch den niedergelassenen Urologen entfernt werden (Blasenspiegelung). Die Risiken einer Ureterorenoskopie sind gering. Am häufigsten ist eine kurzzeitige Blutbeimengung im Urin, die jedoch von selbst vorübergeht. Daneben kann es in seltenen Fällen zum Auftreten von Fieber kommen, was eine kurzfristige Antibiotikatherapie notwendig macht. Ernste Verletzungen des Harnleiters oder der Niere sind mit den neuen, dünnen Instrumenten und vorsichtigem Vorgehen sehr selten.

Ablauf der Behandlung

  • Stationäre Aufnahme in der Klinik für Urologie in Bochum gewöhnlich am Tag vor der Behandlung
  • Eingriff erfolgt in Vollnarkose, gelegentlich in Spinalanästhesie (Halbkörpernarkose)
  • Essen und Trinken einige Stunden nach der Operation möglich
  • Entlassung meist am Tag nach der Behandlung
  • Dauer des stationären Aufenthalts: 2-4 Tage
  • Entfernung des Doppel-J-Katheters eine Woche später beim niedergelassenen Urologen

Holmium YAG-Laserzertrümmerung von Harnsteinen

Die Klinik für Urologie in Bochum verfügt über weitere hochmoderne Geräte zur Behandlung von Harnsteinen. Steine an jedem Ort im Harntrakt können in Sekundenbruchteile mit höchster Energie zertrümmert werden. Der Holmium-YAG Laser vermag infolge einer verbesserten Pulsenergie auch größere und härtere Steine mit höherer Pulsrate zu desintegrieren.

In einer kurzen Narkose wird die Lasersonde mit einem dünnen Endoskop in die Harnblase, Harnleiter oder in die Nierenkelche und dort an den Stein gebracht. Mit einer Spezialkamera verfolgt der Urologe auf dem Bildschirm die exakte Platzierung der Laserfaser sowie die Zertrümmerung des Steines. Falls einmal unbeabsichtigt Gewebe dem Laserpuls ausgesetzt wird, kommt es weder zu Verletzungen noch Verbrennungen. Größere Steinfragmente werden mit speziell hierfür entwickelten Körbchen eingefangen und entfernt.

Berührungsfreie Steinzertrümmerung (ESWL)

Kleinere Steine in der Niere können mit Stoßwellen zertrümmert werden (ESWL = extrakorporale Stoßwellen-Lithotripsie). Dabei werden von außen Stoßwellen/Druckwellen auf den Körper gerichtet, die durch das Gewebe hindurch auf den Stein treffen und ihn zerfallen lassen. Die Trümmer müssen dann von selbst abgehen. Ist dabei die Gefahr für eine Kolik zu groß, muss eventuell vorübergehend eine Harnleiterschiene eingelegt werden. Ein Hautschnitt ist weder für die ESWL, noch für die Einlage einer Harnleiterschiene notwendig. Unsere Klinik für Urologie in Bochum verfügt über die zurzeit modernste Lithotrypsieeinheit der Welt, betont Dr. med. Ubrig. Sie erlaubt die Ortung von Harnleiter- oder Nierensteinen mit Ultraschall oder digitalem Röntgen.

Was ist ESWL ?

Die Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) stellt ein minimal-invasives Therapieverfahren zur Behandlung von Nieren- und Harnleitersteinen dar. Das Verfahren beruht auf einer Zertrümmerung der Steine durch Druckwellen (sogenannte Stoßwelle). Es wurde in Deutschland in den 1980er Jahren erfunden und war bahnbrechend. Die Stoßwellen werden in einer Energiequelle außerhalb des Körpers erzeugt und mittels Röntgen- oder Ultraschallkontrolle auf den Stein eingestellt (Zieleinrichtung). Die Stoßwelle erzeugt durch die plötzliche Druckschwankung im Stein entstehende Zug- und Scherkräfte, dies führt zu einer Zertrümmerung des Steins. Die Bruchstücke können anschließend auf natürlichem Wege mit dem Urin ausgeschieden werden. Das umliegende Gewebe bleibt aufgrund seiner Elastizität in der Regel unbeschädigt.

Vorteile der ESWL

Die Behandlungsdauer beträgt je nach Größe und Lokalisation des Steins ungefähr eine Stunde. Die Risiken der ESWL sind sehr gering. Neben einem Bluterguss (Hämatom) in der Haut und einer Blutbeimengung im Urin, kann es in sehr seltenen Fällen zu einem Hämatom um die Niere kommen. Ferner können Steinfragmente im Harnleiter stecken bleiben und dort eine Kolik auslösen. Aus diesem Grund kann es bei größeren Steinen notwendig sein, eine sogenannte Harnleiterschiene (Doppel-J-Katheter, Pigtail-Katheter) einzulegen, um den Urinabfluss von der Niere in die Blase sicherzustellen. Nicht jeder Stein ist für eine ESWL-Therapie geeignet. Bestimmte Steinsorten sind zu hart, um durch eine ESWL zertrümmert zu werden. Außerdem werden bei großer Steinmasse mehrere ESWL-Behandlungen benötigt, um eine komplette Steinfreiheit zu erzielen.

Verhaltensregeln nach der ESWL-Behandlung:

Nach der Behandlung sollte der Patient viel trinken und sich viel bewegen („Laufen und Saufen“). Dadurch werden die entstandenen Steinfragmente leichter mit dem Urin ausgeschwemmt. Der Urin sollte nach der Behandlung gefiltert werden, um ausgeschiedene Steinfragmente auffangen und analysieren zu können. Entscheidend sind zudem regelmäßige Kontrollen durch den niedergelassenen Urologen um zu kontrollieren, ob alle Steinreste ausgeschieden worden sind.

Ablauf der ESWL-Behandlung

  • Stationäre Aufnahme in der Klinik für Urologie in Bochum, gewöhnlich am Behandlungstag oder am Tag zuvor
  • Eingriff erfolgt in Analgosedierung, gelegentlich in Vollnarkose
  • Essen und Trinken einige Stunden nach der Behandlung möglich
  • Entlassung je nach Behandlungserfolg meist am Tag nach der Behandlung
  • ggf. kann eine wiederholte Behandlung notwendig werden (Nierensteine: 1 Tag Pause)
  • durchschnittliche Dauer des stationären Aufenthalts: 1-2 Tage,
  • bei Wiederholungsbehandlung ggf. auch länger.
  • In manchen Fällen kann eine ambulante Therapie erfolgen.

ESWL – Technische Ausstattung

Seit November 2010 steht der Klinik für Urologie Bochum ein modernster Lithotrypter der neuesten Generation zur Verfügung. Die Anschaffungskosten liegen bei 750.000 Euro. Es ist das zurzeit modernste Gerät dieser Art weltweit und speziell für die Erfordernisse der urologischen Behandlung von Nieren- und Harnleitersteinen konzipiert.

Es handelt sich um ein Gerät der Fa. Siemens (Lithoskop) und ist speziell multifunktional für nahezu alle Applikationen in der modernen Steinbehandlung konzipiert worden. Eine besondere Eigenschaft stellt die strahlensparende digitale Röntgentechnologie und die sonographische Ortungsmöglichkeit der Steine (mit Ultraschall, ohne Röntgen) dar.

Multifunktional – für nahezu alle Applikationen der Urodiagnostik und Lithotripsie.

  • Lithotripsie für alle Steinarten
  • Endoskopie des gesamten Urogenitaltraktes
  • Röntgen- und Ultraschalldiagnostik
  • Perkutane Interventionen (PNL, PCN)
  • Behandlung der Induratio Penis Plastica (IPP)
  • minimal-invasive Chirurgie
  • Orthopädie (Schmerztherapie)
  • Lithotripsie

Ein neuartiger Stoßwellenkopf, ein Stoßkopf mit maximaler Energie bei niedriger Energiedichte und breitem Fokus, desintegriert selbst hartnäckige Steine schnell und effizient. 38 Energiestufen sorgen für eine individuelle Behandlung nahezu aller Patienten.

Minimalinvasive Entfernung großer Nierensteine durch die Haut (PCNL / Mini-PCNL)

Dieser Eingriff wird bei sehr grossen und komplexen Harnsteinen in der Niere angewandt. Bei der perkutanen Nephrolithotomie (PCNL) erfolgt die endoskopische Entfernung von Nierensteinen durch eine Punktion der betroffenen Niere über die Haut des Rückens. Der Eingriff erfolgt prinzipiell in Vollnarkose. Durch eine ultraschallgesteuerte Punktion der Niere wird ein Weg gefunden und kann bei Bedarf relativ problemlos auf bis zu 10 mm aufgedehnt werden. Wenn immer möglich werden jedoch zartere Instrumente (ca. 5 mm) eingesetzt (=mini PNL).

Die Punktion wird unter Kontrolle durch ein Ultraschallgerät und Röntgen durchgeführt. Der Schnitt, der dafür erforderlich ist, liegt in der Flanke und ist ca. 1 cm lang. Nach Einführen des Endoskops in die Niere kann der Stein mit dünnen Instrumenten (Ultraschall- oder Lasersonden) zerkleinert und entfernt werden. Zum Abschluss des Eingriffs erfolgt die kurzzeitige Einlage eines Katheters in die Niere (Harnableitung nach außen) oder einer Harnleiterschiene (innere Ableitung), um den Urinabfluss sicherzustellen. Vorteile des Verfahrens sind eine schnelle und risikoarme Entfernung von größeren Steinen aus der Niere. Während die Zertrümmerung von großen Nierensteinen (größer als 2 cm oder mehrere Steine) mit der ESWL oft mehrere Wiederholungsbehandlungen erfordert, ist meist nur eine einzige PCNL-Behandlung erforderlich, um alle Steine komplett zu entfernen. Die Risiken des Verfahrens sind gering. Eine durch die Punktion der Niere ausgelöste Blutung stoppt fast immer von selbst. In den seltenen Fällen einer verstärkten Blutung kann diese fast immer durch selektiven Verschluss des blutenden Gefäßes gestillt werden. Daneben kann es zum Auftreten von Fieber kommen, was eine kurzfristige Antibiotikatherapie notwendig macht. Ernste Verletzungen der Niere sind mit den dünnen Instrumenten extrem selten.

Dieser Weg wird gewählt, wenn der Weg durch den Harnleiter von unten zu klein ist, um alle Steine zu entfernen. Mit der sogenannten Harnleiterspiegelung können nämlich lediglich ca. 3 mm dicke Endoskope eingebracht werden (Ureterorenoskopie).

Ablauf der Behandlung

  • Stationäre Aufnahme in der Klinik für Urologie in Bochum gewöhnlich am Tag vor der Behandlung
  • Eingriff erfolgt in Vollnarkose
  • Essen und Trinken einige Stunden nach der Operation möglich
  • Entlassung meist 2-3 Tag nach der Behandlung
  • Dauer des stationären Aufenthalts: 4-5 Tage

Mini-PCNL

Dieses Verfahren wird analog der „großen“ PCNL bei kleineren Konkrementen durchgeführt. Der Vorteil liegt hier in dem dünneren Zugangsweg in die Niere und der damit verbundenen, geringeren Traumatisierung des Nierengewebes. Der Stein wird dabei mit dem Laser zu Staub geschossen („Stone dusting“) und die Trümmer abgesaugt.